Demencia y Enfermedad  de  Alzheimer

¿Que es la demencia?

La Demencia es un cuadro que se caracteriza por una importante  pérdida de nuestras funciones superiores.
Nuestra memoria y capacidades intelectuales se comprometen seriamente.
Es un cuadro de deterioro intelectual que ocurre en el adulto mayor, y que compromete su vida laboral, social, familiar y personal.

Los pacientes, estando bien despiertos y reactivos, tienen aparte de los trastornos de la memoria, un compromiso en el Lenguaje oral o escrito y  en la Capacidad de Abstracción.   El Juicio y el Razonamiento,   el Cálculo Matemático,  y hasta la Cadena de movimientos aprendidos para vestirse o para caminar, .

-apraxias- también se comprometen,  y muchas veces no es la memoria, sino el cambio de Personalidad, quien lleva a la familia del paciente a la consulta.
En los casos avanzados los pacientes se encuentran con una especie de “mirada perdida” y son incapaces de reconocer a las personas más cercanas, incluidos maridos, esposas,  hijos y nietos.

¿Es un problema psicológico la demencia?

No.  En la Demencia el problema es orgánico, hay una clara base física.  Mueren muchas neuronas y circuitos de nuestro cerebro, y con ellas, importante información.  Las vivencias archivadas y los recuerdos se pierden, y las habilidades se deterioran.

¿Es reversible la demencia?

Básicamente la demencia se entiende como un cuadro irreversible.  Lo lesionado no  vuelve atrás.  Pero hay que descartar que el paciente, por ejemplo, no tenga situaciones reversibles como una falta de vitamina B12, o de hormona tiroidea.

¿Cómo se estudia la demencia?

En la evaluación es muy importante el interrogatorio del enfermo -averiguar si hubo un declinamiento intelectual progresivo- y el examen físico neurólogico.

El análisis de laboratorio es importante para descartar problemas clínicos, metabólicos o de la glándula tiroides.

El Electroencefalograma y el Mapeo Cerebral  nos mostrarán si hay una desorganización y lentificación de la actividad eléctrica cerebral.

La tomografía cerebral computada o la resonancia magnética nuclear, nos mostraran la anatomía del cerebro y veremos si hay tumores, hidrocefalia –exceso de líquido cefalorraquídeo- o una atrofia del cerebro.

Con el SPECT -tomografía por emisión de fotones-, puede evaluarse la perfusión cerebral –o sea la irrigación del cerebro-.

 

¿Las demencias son todas iguales?

El diferente compromiso de las estructuras del Cerebro produce patrones patológicos neuropsicológicos distintos.

Según la parte del cerebro que se daña, será el tipo de cuadro demencial.

En ocasiones se compromete más la memoria, pero también puede darse que el principal problema sea el razonamiento y la orientación, o que sólo haya un cambio de personalidad.  A veces sólo se afecta la espacialidad y la corporalidad, los pacientes no pueden ponerse un saco ni vestirse, o se pierden en la calle estando intelectualmente bien.

¿Las alteraciones de la memoria siempre significan demencia?

El estado intelectual del paciente debe evaluarse con una adecuada batería de tests.

La Evaluación Neurocognitiva es la mejor manera de saber si nos encontramos con el frecuente olvido benigno, o si estamos frente a un olvido patológico como el del Alzheimer.

También debe investigarse si en realidad no se trata de un cuadro de depresión,  tan frecuente en nuestro tiempo.

 

¿Cual es la frecuencia de la demencia?

¿Cuales es la demencia mas frecuente?

Aproximadamente 1 de cada 9 sujetos mayores de 60 años padecen una demencia.  Pensemos que en Argentina dada su pirámide poblacional de país desarrollado, la población de edad avanzada es muy grande, y se estima que habría mas de 400 000 habitantes mayores de 60 años. El curso evolutivo de la enfermedad es de 6 a 12 años, pudiendo durar hasta 18 años.

No todas las demencias son por Alzheimer,  el 50-80% de las demencias dependen de la enfermedad de Alzheimer,   el 10-15% dependen de problemas circulatorios y  corresponden a la demencia vascular o multiinfarto, y el resto se reparte en más de 100 cuadros raros.

 

¿Quién puede estar afectado por la Enfermedad de Alzheimer?

La enfermedad de Alzheimer no hace distingos de clase socioeconómica, raza o grupo étnico, afecta prácticamente por igual a hombres y mujeres, y es más frecuentemente en personas mayores de 65 años.

¿Que se sabe de la enfermedad de Alzheimer?

La enfermedad de Alzheimer, principal causa de la demencia fue descripta por 1ra vez en 1907 por el Dr.Alois Alzheimer.

Un claro antecedente de enfermedad .de Alzheimer en la familia incrementa  el riesgo de padecerla.

Un bajo nivel de educación o escasa actividad intelectual productiva durante la vida es otro factor de riesgo para la demencia.

La enfermedad se va manifestando lenta y progresivamente. Los primeros síntomas van asociados a una disminución de la «memoria reciente» o inmediata, es decir, la que corresponde a hechos recientes.

Otra característica del Alzheimer son los cambios en el comportamiento y en la personalidad. La persona se muestra irritable y con frecuentes cambios de humor, tiende a aislarse de su entorno familiar.
En cuanto al discurso, aunque la persona enferma continúe razonando y comunicándose bien con los demás, tiene problemas para encontrar las palabras precisas. Sus frases son más cortas y mezcla ideas que no tienen relación directa entre sí.

Otros síntomas característicos de la enfermedad son:

  • Dificultad en la ejecución de los gestos espontáneos
  • Dificultad en la ejecución de los movimientos corporales.
  • Confusión al realizar las tareas cotidianas.
  • Abandono del cuidado personal.
  • Desorientación en el tiempo y el espacio.
  • Alteraciones del sueño.

 

Si miramos un cerebro de un enfermo lo veremos mas “arrugado” y retraído, la atrofia cerebral es una característica de esta enfermedad.

Con el  microscopio se ven 3 problemas:

  • Pérdida de neuronas
  • Placas seniles o neuríticas,  estructuras de sustancia amiloide que se forman por el mal procesamiento de la APP, o proteina precursora de la sustancia amiloidea. Crecen como una bola de nieve en el cerebro por fuera de las neuronas a quienes terminan matando.
  • Degeneración neurofibrilar. Que es la acumulación de neurotúbulos y neurofilamentos degenerados, el “esqueleto de las neuronas”  en el citoplasma neuronal .  La proteína Tau tiene que ver con este problema.

 

¿Cual es la causa del Alzheimer?

La proteína APP,  molécula normal extensamente distribuida, con su gen en el cromosoma 21, tiene un rol en la adhesión y crecimiento  de las neuronas.

El tema está en que el Metabolismo del APP alterado, genera un depósito de amiloide que origina la placa neurítica y la destrucción neuronal. ,

 

 

¿Es hereditaria la Enfermedad de Alzheimer?

Existe una mayor predisposición en los hijos y hermanos de pacientes con Alzheimer, para contraer la enfermedad. Ésta mayor predisposición no involucra herencia.

Sólo el 10% de las demencias tipo Alzheimer son hereditarias (Alzheimer familiar). Para dicho diagnóstico debe contarse con más de un miembro afectado (generalmente 3 o más miembros) con un diagnóstico de certeza,

Algo muy interesante que surgió con la investigación genética fue advertir que la predisposición al Alzheimer varía según el gen Apo E4 este ausente, simple o doble.  Y eso se puede medir en el laboratorio.

El gen APOE se encuentra en el cromosoma 19 y es un modificador del riesgo de padecer Alzheimer.

 

¿Hay diferentes grados de severidad en la enfermedad de Alzheimer?

¿Se evoluciona a través de esos diferentes grados a medida que pasa el tiempo?

Exactamente SÍ. 

Esto lo vio muy bien un importante investigador que a creado una escala que empleamos muchos neurólogos del mundo para evaluar a nuestros pacientes. 

Es la escala de Deterioro Global de Reisberg.

La siguiente división por fases sirve como guía para entender el progreso de la enfermedad, para ayudar a los cuidadores a estar alertas a problemas potenciales y permitir planear las necesidades futuras.

Fase 1: Funcionamiento cognitivo normal (ausencia de trastorno evidentes).
Las capacidades funcionales del paciente en los planos ocupacional, social y en otros marcos (AVD-C) permanecen intactas.

Fase 2: Funcionamiento cognitivo compatible con la edad.
Disminución funcional subjetiva, pero no objetiva, en el desempeño de actividades ocupacionales o sociales complejas (AVD-C).
El sujeto olvida nombres, lugares donde ha guardado objetos y es menos capaz de recordar citas. Los demás no se dan cuenta de los fallos y el funcionamiento ocupacional o social complejo no está comprometido.

Fase 3: Funcionamiento cognitivo compatible con EA incipiente.
Disminución funcional objetiva de suficiente severidad como para interferir en tareas ocupacionales o sociales complejas (AVD-C).
El paciente, por primera vez, olvida citas importantes; desde el punto de vista psicomotor, pueden perderse en lugares desconocidos aunque no tienen dificultades en el desempeño de tareas rutinarias (AVD-I).

Fase 4: Funcionamiento cognitivo compatible con EA leve.
Deficiente realización en el desempeño de tareas complejas de la vida cotidiana (AVD-I). En esta etapa los pacientes son incapaces de realizar compras de manera eficiente (compran artículos y cantidades incorrectas e inadecuadas; cometen errores de contabilidad importantes por lo que deben de ser supervisados). El funcionamiento en otras áreas complejas también puede estar comprometido.
Es, en esta fase, cuando la familia, alarmada por estos fallos, suele llevar al paciente por primera vez al médico.

Fase 5: Funcionamiento cognitivo consecuente con EA moderada.
Realización deficiente de las tareas básicas de la rutina diaria (AVD-B). Los pacientes ya no pueden vivir de una manera independiente: se le debe ayudar no sólo en el manejo del dinero y la realización de compras sino en la elección de la ropa adecuada para el tiempo y la ocasión, lo que constituye el aspecto patognomónico de esta fase.
También se ponen de manifiesto errores en la conducción de vehículos: el paciente conduce a una velocidad inadecuada, no para ante una señal de «stop» o se choca por primera vez en muchos años.
En esta fase los pacientes presentan alteraciones emocionales, hiperactividad y alteraciones del sueño que provocan frecuentes consultas médicas.

Fase 6: Funcionamiento cognitivo consecuente con EA de moderada-severa gravedad.
De manera secuencial, disminuyen capacidades para vestirse, bañarse y asearse adecuadamente. Se distinguen 5 sub-fases:

      • 6a: Pérdida de la capacidad para vestirse adecuadamente: los pacientes se ponen la ropa encima del pijama, tienen dificultad en hacerse el nudo del cordón de los zapatos o se confunden de pie cuando se calzan.
      • 6b: Pérdida de la capacidad para bañarse de forma independiente: no saben ajustar la temperatura del agua, ni entrar o salir de él, tampoco saben lavarse y secarse adecuadamente.
      • 6c: Pérdida de la mecánica del aseo: los pacientes olvidad tirar de la cadena o llave, subirse los pantalones o secarse las manos.
      • 6d: Incontinencia urinaria como resultado de la incapacidad de responder adecuadamente a las urgencias urinarias.
      • 6e: Incontinencia fecal por el mismo mecanismo.

Fase 7: Fase terminal. Pérdida del lenguaje, locomoción y conciencia.
Se distinguen 6 sub-fases:

      • 7a: El paciente va perdiendo la capacidad de completar frases hasta circunscribirse a menos de media docena de palabras.
      • 7b: El vocabulario inteliglible se reduce a una única palabra, como los monosílabos «si» o «no», hasta que finalmente queda reducido a gruñidos o chillidos.
      • 7c: Pérdida de la capacidad ambulatoria. El comienzo es muy variable: algunos pacientes comienzan a caminar a pequeños pasos o lentamente, mientras otros se torsionan al caminar.
      • 7d: Pérdida de la capacidad para mantenerse sentados, que se establece aproximadamente 1 año después de perderla capacidad ambulatoria.
      • 7e: Pérdida de la capacidad de sonreír. A pesar de ser capaces de mover los ojos ante la presencia de estímulos, ya no son capaces de reconocer objetos o personas familiares.
      • 7f: Pérdida de la capacidad para mantener la cabeza erguida: los pocos pacientes que sobreviven deben ser alimentados con pipetas, debido, al menos en parte, a que no son capaces de reconocer la comida

 

Alteración en los sistemas de neurotransmisores.

La Acetilcolina  es el neurotransmisor más relacionado con la memoria y el más comprometido.

Por ello se han desarrollado una serie fármacos que mejoran los niveles de este neurotransmisor .

El donepecilo, rivastigmine y galantamina son fármacos colinérgicos que aumentan en el cerebro la concentración de la acetilcolina.  Estos medicamentos  mejoran la memoria, la actividad y la conducta de los pacientes.

 

 

Tratamiento

 

El tratamiento debe atender al déficit intelectual, a las alteraciones psiquiátricas y al entorno del paciente:

 

El tratamiento del déficit intelectual busca elevar la acetilcolina y cuidar las neuronas.

Esto se suele manejar con: 1) Fármacos Colinérgicos, 2) Memantine –fármaco antiglutamato-, 3) Vitamina E y otros antioxidantes propuestos, y 4)  Antiinflamatorios del tipo de la Indometacina, y

5) Cerebrolysin.

 

El tratamiento del compromiso psiquiátrico o de personalidad, consiste en atender la depresión, ansiedad, agitación, delirio, alucinaciones, e insomnio del paciente.

 

Finalmente no debemos pasar por alto que el tratamiento no consiste solamente en medicación, sino que intervienen activamente los cuidadores,  psicólogos, terapistas ocupacionales, foniatras, y kinesiólogos. Esta enfermedad es una enfermedad de toda la familia y el trabajo interdisciplinario es esencial para el adecuado abordaje del paciente y su entorno.

 

¿Podemos prevenir el padecer en nuestro futuro de una Demencia o enfermedad de Alzheimer?

 

Ante todo debemos entender, que tenemos que cuidar 2 cosas:

1) la circulación cerebral, o sea los vasos sanguíneos (arterias, capilares y venas), y  

2) las neuronas y sus células de sostén (la neuroglía: astrocitos y oligodendrocitos)

 

  • El cuidar nuestros vasos sanguíneos, significa cuidar la “cañería” que lleva oxígeno y nutrientes a nuestro parénquima cerebral, y la “cañería” que se lleva desde allí el CO2 –dióxido de carbono- y los desechos. Las arterias con el curso de los años se desgastan acumulando sustancias grasas en sus paredes –colesterol- en forma de placas –ateromas-.  Estas placas se terminan calcificando y ulcerando, generando esta herida dentro de la propia arteria una acumulación de plaquetas sanguíneas –trombo- que puede ocluir allí mismo la arteria –trombosis-, o desprenderse por la fuerza de la circulación de la sangre arterial y viajar (ese trombo) a toda velocidad por el vaso sanguíneo –émbolo- hasta enclavarse en una arteria de menor diámetro por la que ya no pasa –embolia-.   La obstrucción de una arteria significa la muerte de todas las células cerebrales que dependen del alimento de esa arteria.   La reducción del diámetro de una arteria –estenosis- por encima del 70% significa un serio riesgo para el metabolismo de todas las neuronas que dependen de esa arteria.  La falta de circulación, la ausencia de sangre oxigenada por estar una arteria tapada genera un INFARTO CEREBRAL, también llamado STROKE ó ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO.    Pero las arterias por el desgaste o por la presión alta, también se pueden romper, y si una arteria se rompe la sangre se sale afuera y hay una hemorragia en el cerebro.  No sólo se mueren neuronas porque la arteria ya no les lleva oxígeno, además hay una hemorragia.  Por esta razón es que se denomina ACCIDENTE CEREBROVASCULAR HEMORRÁGICO.

      

  • Las neuronas son células con un cuerpo, una entrada llamada dendritas, y una salida llamada axon en forma de larga prolongación. Son como cables que se unen y arman circuitos.  Los axones de una neurona se conectan con las dendritas o cuerpos de otras neuronas a través de las sinapsis.  Las sinapsis permiten que pase el mensaje de una neurona a otra.  Las sinapsis pueden ser eléctricas o químicas.  

 

¿Cómo prevenimos entonces la Demencia? 

 

  • Evitando los llamados FACTORES de RIESGO VASCULAR. Los factores de riesgo Vascular – situaciones, hábitos y circunstancias que desgastan nuestras arterias- son: a) La presión arterial alta habitual -hipertensión arterial- (la sangre “fuerte”); b) las grasas ó lípidos elevados en sangre -el colesterol y/o los triglicéridos- (la sangre “gorda”); c) la diabetes –el azúcar en sangre o glucemia elevada- (la sangre “dulce”);  d) el hábito del tabaquismo en sus diferentes formas –básicamente el cigarrillo-; e) la homocisteína elevada en plasma (situación que se revierte fácilmente con acido fólico); f) la ausencia de actividad física –sedentarismo-; g) el acido úrico –hiperuricemia- elevado;
  • Manejando hasta donde podamos la posibilidad de mantener sanas a nuestras neuronas.  Tener una actividad intelectual buena, proyectos y motivaciones, es fundamental.  El tener una buena reserva intelectual tiene que ver con la riqueza de datos, información y habilidades que tenemos en nuestro cerebro. 

 

 

Dr. Alejandro G. ANDERSSON
Médico Neurólogo
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TE: (5411) 4788-4800
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